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[生保]入院・手術給付金

Q.入院し、手術したのに医療保険の入院給付金・手術給付金を受け取れません。なぜですか。

支払限度日数を超える入院など

A.治療目的でない入院・手術や、支払限度日数を超える入院などの場合、給付金は受け取れません。医療保険や、医療関係特約を付加した生命保険については、免責事由や契約(責任開始期)前にすでに生じていた病気やけがが原因のときには入院給付金や手術給付金を受け取れませんが、次のような場合も受け取れません。

■治療目的でない場合
 例えば、単なる美容整形、病気が直接の原因ではない不妊手術は、治療を目的としていないため一般的に給付金が受け取れる入院・手術にあてはまりません。正常分娩や、治療処置を伴わない人間ドッグ検査のための入院なども同様です。

■入院の支払限度日数を超える場合
 「入院給付金については、1入院120日まで保障する」といったタイプを例にすると、1回の入院で120日を超える部分については入院給付金を受け取れません。

■必ずしも入院の必要性がない場合
 入院給付金の支払対象になる入院とは、「自宅などでの治療や通院による治療が難しいため病院や診療所に入って常に医師の管理のもとで治療に専念する」といった意味合いのものをいいます。例えば、入院中に病院を離れて外泊を繰り返すといった状態では入院給付金の支払対象になる入院と判断されず、その結果、入院給付金を受け取れないことも考えられます。

■約款に記載されていない手術を受けた場合
 手術給付金を受け取れるのは、約款に記載されている手術を受けた場合です。こうした手術は、加入している生命保険会社や商品、加入した時期によって異なることがあります。

※1入院の数え方について
 病院を退院後、退院日の翌日から180日以内に同じ病気の再発で入院したときは、前後の入院を継続した1回の入院として数えるのが一般的です。例えば、1入院120日限度のタイプの場合、最初の入院が90日ならば、再入院について入院給付金を受け取ることができる限度日数は30日です。

本誌:2008年11.17号 30ページ

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